En pocas palabras, la miocarditis es una inflamación del músculo cardíaco. Sin embargo, la miocarditis tiene un amplio espectro de presentaciones clínicas y causas que dificultan el consenso sobre el diagnóstico y el esquema de clasificación universal.
En un intento de incorporar la presentación clínica y los hallazgos histopatológicos en el diagnóstico, clasificaremos la miocarditis en cuatro categorías: miocarditis aguda, miocarditis fulminante, miocarditis de células gigantes y miocarditis activa crónica.
Esta clasificación incorpora la cronicidad y la gravedad de la enfermedad, así como posibles estrategias de tratamiento específicas
¿QUÉ ES LA MIOCARDITIS?
La miocarditis es una inflamación del miocardio con necrosis de los miocitos cardíacos. La miocarditis puede ser causada por muchos trastornos, pero a menudo es idiopática. Los síntomas pueden variar y pueden incluir fatiga, disnea, edema, palpitaciones y muerte súbita.
El diagnóstico se basa en síntomas y hallazgos clínicos de electrocardiografía (ECG) anormal, biomarcadores cardíacos e imágenes cardíacas en ausencia de factores de riesgo cardiovascular.
ETIOLOGÍA DE LA MIOCARDITIS
La miocarditis puede deberse a causas infecciosas o no infecciosas. Muchos casos son idiopáticos.
La miocarditis infecciosa suele ser viral en muchas naciones desarrolladas. Las causas virales más comunes en desarrollo: la miocarditis infecciosa se asocia con mayor frecuencia con carditis reumática, enfermedad de Chagas o SIDA.
En los casos de COVID-19 puede producirse una lesión miocárdica directa debida a la infección por SARS-CoV-2, con síntomas que van desde una leve molestia en el pecho hasta una miocarditis fulminante.
MIOCARDITIS DE CÉLULAS GIGANTES
La miocarditis de células gigantes es una forma rara de miocarditis con un curso fulminante. La etiología no está clara, pero puede incluir un mecanismo autoinmune. La biopsia muestra células gigantes multinucleadas características.
Los pacientes con miocarditis de células gigantes presentan shock cardiogénico y con frecuencia tienen arritmias ventriculares intratables o bloqueo cardíaco completo.
La miocarditis de células gigantes tiene un pronóstico precario, pero es importante descartarla en el contexto de un paciente por lo demás sano que presenta insuficiencia cardíaca fulminante o arritmias intratables porque la terapia inmunosupresora puede ayudar a mejorar la supervivencia.
SÍNTOMAS Y SIGNOS DE MIOCARDITIS
La presentación clínica de la miocarditis es variable. Los pacientes pueden presentar síntomas mínimos o tener insuficiencia cardíaca fulminante y arritmias mortales. Los síntomas dependen de la etiología de la miocarditis, así como de la extensión y gravedad de la inflamación del miocardio.
- Los síntomas de insuficiencia cardíaca pueden incluir fatiga, disnea y edema. Los pacientes pueden mostrar signos de sobrecarga de líquidos con crepitantes, pulsos venosos yugulares elevados y edema.
- El examen cardíaco puede ser significativo para un tercer (S3) o cuarto (S4) ruido cardíaco. Los soplos sistólicos de insuficiencia mitral e insuficiencia tricuspídea pueden estar presentes en pacientes con agrandamiento ventricular.
- La muerte súbita cardíaca debido a una arritmia fatal es a veces la característica de presentación. Los pacientes pueden experimentar palpitaciones o síncope anteriores.
- El dolor precordial o subesternal sordo o agudo puede irradiarse al cuello, la cresta del trapecio (especialmente la izquierda) o los hombros. El dolor varía de leve a intenso. A diferencia del dolor torácico isquémico, el dolor debido a la pericarditis suele agravarse con el movimiento torácico, la tos, la respiración o la ingestión de alimentos; puede aliviarse sentándose e inclinándose hacia adelante. En pacientes con derrame pericárdico se puede auscultar un frote de fricción pericárdico.
Ciertos hallazgos clínicos pueden indicar una causa específica de miocarditis. La miocarditis por hipersensibilidad o relacionada con fármacos puede ir acompañada de una erupción. Los ganglios linfáticos agrandados pueden indicar sarcoidosis como etiología subyacente.
La insuficiencia cardíaca fulminante y las arritmias pueden ser indicativas de miocarditis de células gigantes.
La miocarditis puede ser aguda, subaguda o crónica. No hay plazos establecidos para cada fase. La fase aguda dura unos pocos días, mientras que la fase subaguda dura de semanas a meses.
DIAGNÓSTICO DE MIOCARDITIS
- Electrocardiografía (ECG) y enzimas cardíacas
- Imágenes cardíacas
- A veces, biopsia endomiocárdica
- Pruebas para identificar la causa
Debe sospecharse miocarditis cuando los pacientes por lo demás sanos sin factores de riesgo cardíaco presentan síntomas de insuficiencia cardíaca o arritmias. El ECG, las enzimas cardíacas y las imágenes cardíacas no son específicos de la miocarditis, pero pueden ser diagnósticos en el contexto clínico apropiado.
Las anomalías del segmento ST son frecuentes y pueden simular isquemia miocárdica. A veces se observa elevación del segmento ST, pero los hallazgos más comunes incluyen cambios inespecíficos de la onda ST-T.
Los pacientes pueden experimentar retrasos en la conducción y arritmias auriculares o ventriculares, que incluyen taquicardia sinusal, taquicardia ventricular y fibrilación ventricular.
Tanto la troponina cardíaca como la CK-MB (isoenzima de la banda muscular de la creatina quinasa) pueden estar elevadas debido a la necrosis de los miocitos cardíacos.
DIAGNÓSTICO DE CAUSA
Una vez que se diagnostica la miocarditis, se realizan pruebas para determinar la etiología. En un adulto joven, previamente sano, que presenta síntomas de una infección viral y miocarditis, generalmente no es necesaria una evaluación extensa.
Diferenciar la miocarditis viral de la idiopática es difícil, costoso y, en general, de poca importancia práctica. Un hemograma completo (CBC) es útil para evaluar la eosinofilia periférica, que está presente en la miocarditis por hipersensibilidad.
El cateterismo cardíaco puede ser útil para descartar isquemia, ya que la miocarditis puede simular un infarto de miocardio o una isquemia de miocardio.
En otros casos, puede ser necesaria una biopsia de tejido miocárdico para establecer un diagnóstico. Las tinciones acidorresistentes del tejido miocárdico son esenciales si se considera posible la tuberculosis (TB) (la miocarditis TB puede ser agresiva y puede empeorar rápidamente con la terapia con corticosteroides).
Las muestras de miocardio se examinan en busca de células gigantes, que son características de la miocarditis de células gigantes, y los granulomas que se presentan en la sarcoidosis.
Otras pruebas incluyen reactivos de fase aguda, pruebas de química de rutina, cultivos, pruebas autoinmunes y, cuando sea apropiado, pruebas de VIH, fijación del complemento de histoplasmosis o títulos de la enfermedad de Lyme (en áreas endémicas) y pruebas de anticuerpos para virus coxsackie, virus de la influenza y estreptococos. .
TRATAMIENTO DE LA MIOCARDITIS
El tratamiento de la insuficiencia cardíaca incluye diuréticos y nitratos para el alivio de los síntomas. En casos de insuficiencia cardíaca fulminante, puede ser necesaria una bomba de balón intraaórtico (BCIA), un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI) o un trasplante.
El tratamiento farmacológico a largo plazo de la insuficiencia cardíaca incluye inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), betabloqueantes, antagonistas de la aldosterona, bloqueadores del receptor de angiotensina II (BRA) o inhibidores del receptor de angiotensina / neprilisina (ARNI).
